Komorbidita: běžné doprovodné poruchy při ADHD

Když se řekne ADHD, většina lidí si představí jednu poruchu s jasně ohraničenými příznaky. V realitě klinické praxe je to jinak: člověk, který má ADHD a nic jiného, je spíš výjimkou. Mnohem běžnější je kombinace — ADHD spolu s úzkostí, náladovými výkyvy, poruchou učení nebo poruchou chování, často víc než jednou najednou.

Komorbidita u ADHD není okrajová poznámka k diagnóze — je to prakticky výchozí očekávání, se kterým by měl počítat každý, kdo se s podezřením na ADHD teprve objednává k lékaři. Tento článek vysvětluje, proč se to tak často stává, jak se komorbidita nejčastěji projevuje, a co dělat, pokud jich je najednou víc a není jasné, kde začít.

Proč je komorbidita pravidlo, ne výjimka

Rozsáhlá metaanalýza dětí a dospívajících s ADHD ukázala, že celková míra souběžného výskytu další psychiatrické poruchy se pohybuje mezi 40 a 80 %, v závislosti na konkrétní zkoumané populaci a metodice studie^[1]. U dospělých je situace obdobná — přehledová práce popisuje, že ADHD v dospělosti je typicky doprovázeno náladovými a úzkostnými poruchami, poruchami užívání návykových látek nebo poruchami osobnosti, přičemž mezi ADHD a těmito komorbiditami existují silné rodinné a neurobiologické souvislosti^[2].

Prakticky to znamená jedno: pokud vyšetření zůstane jen u otázky „má, nebo nemá ADHD" a nezeptá se dál, riziko přehlédnutí druhé, souběžně přítomné poruchy je vysoké — a s ní i riziko, že léčba zacílí jen na část problému.

Proč se ADHD tak často pojí s dalšími poruchami

Důvod není náhodný. ADHD sdílí s řadou dalších psychiatrických poruch podobné neurobiologické mechanismy a částečně i genetický základ — nejde o dvě zcela oddělené poruchy, které se náhodou potkaly u jednoho člověka, ale o překrývající se zranitelnost v podobných mozkových okruzích regulujících pozornost, emoce a impulzivitu. Právě tahle sdílená biologie vysvětluje, proč komorbidita není statistická kuriozita, ale očekávaný vzorec.

Ke sdílené biologii se přidává i sekundární mechanismus: dlouhodobě neléčené ADHD samo o sobě zvyšuje riziko rozvoje další poruchy. Opakované selhávání, kritika a pocit vlastní nedostatečnosti, se kterými se neléčené ADHD běžně pojí, jsou samy o sobě rizikovým faktorem pro rozvoj úzkosti nebo deprese — i bez ohledu na sdílenou genetiku.

Nejčastější kombinace u dětí a dospělých

Tabulka ukazuje jeden důležitý vzorec: komorbidity, které dominují v dětství, se v dospělosti často přesouvají nebo mění podobu, ne mizí. Dítě s poruchou opozičního vzdoru se nemusí v dospělosti potýkat se stejnou diagnózou, ale zvýšené riziko konfliktního chování nebo poruchy osobnosti u něj přetrvává dál.

Když se příznaky překrývají — riziko chybné diagnózy

Komorbidita komplikuje diagnostiku hlavně tam, kde si příznaky dvou poruch navzájem konkurují nebo se překrývají. Neklid a potíže se soustředěním mohou být projevem ADHD, ale stejně dobře i úzkosti. Impulzivní výbuchy mohou signalizovat ADHD, ale i začínající poruchu nálady. Bez pečlivého rozlišení hrozí, že se léčba zaměří jen na hlasitější, nápadnější poruchu a druhá zůstane bez povšimnutí — nebo že se ADHD zcela přehlédne, protože komorbidní porucha v klinickém obraze dominuje.

Tenhle typ záměny je jeden z důvodů, proč diagnostický pohovor u podezření na ADHD musí jít nad rámec jediné otázky „má to, nebo nemá" a musí systematicky projít i další oblasti duševního zdraví — jinak hrozí, že se přehlédne přesně ta porucha, která v dané chvíli způsobuje víc potíží.

Co léčit první, když je poruch víc

Když se u jednoho člověka potvrdí ADHD i další porucha zároveň, praxe se řídí jedním hlavním principem: léčit se má nejdřív ta porucha, která v životě člověka aktuálně způsobuje největší funkční omezení, ne nutně ta, která byla diagnostikována jako první nebo která je „hlavní" podle diagnostické nálepky^[2]. Pokud je nejvíc omezující deprese, léčba deprese často zmírní i doprovodné příznaky frustrace, úzkosti a potíží se soustředěním. Pokud je naopak nejvíc omezující ADHD a přítomná deprese je jen mírná, léčba ADHD medikací může zároveň zlepšit i tuto mírnější náladovou symptomatiku.

Pokud jsou obě poruchy přibližně stejně omezující, léčba obou může začít v těsném sledu, ale zpravidla ne úplně současně — tak, aby šlo rozeznat, který zásah co skutečně způsobil, a případné nežádoucí účinky bylo možné přiřadit ke správné léčbě.

Konkrétní léčebné postupy u tří nejčastějších komorbidit — úzkosti, deprese a poruch učení — podrobně popisuje článek Léčba komorbidit: úzkost, deprese a poruchy učení. Kombinaci ADHD a úzkosti a specifika její léčby rozebírá samostatně článek ADHD a úzkost: jak léčit, když máte obě zároveň, kombinaci s depresí pak ADHD a deprese: jak je od sebe rozeznat a jak léčit obě. O souvislosti mezi ADHD a rizikem závislostí, včetně nelátkových, píšeme v článku ADHD a závislosti: proč je riziko vyšší a co s tím dělá léčba, a o současném výskytu ADHD a autismu v článku AuDHD: jak žít s ADHD a autismem zároveň.

Konkrétní postupy léčby u tří nejčastějších kombinací — úzkosti, deprese a poruch učení — popisuje podrobněji článek Léčba komorbidit: úzkost, deprese a poruchy učení při ADHD.

Časté otázky

Zdroje

• Reale, L., Bartoli, B., Cartabia, M., Zanetti, M., Costantino, M. A., Canevini, M. P., et al. (2017). Comorbidity prevalence and treatment outcome in children and adolescents with ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 26, 1443–1457.
• Katzman, M. A., Bilkey, T. S., Chokka, P. R., Fallu, A., & Klassen, L. J. (2017). Adult ADHD and comorbid disorders: Clinical implications of a dimensional approach. BMC Psychiatry, 17, 302.

Pokud u sebe nebo u dítěte podezříváte víc než jednu poruchu najednou, nejužitečnější první krok bývá popsat lékaři nejen příznaky ADHD, ale i to, co v běžném životě aktuálně omezuje nejvíc — právě to bude pravděpodobně rozhodovat o tom, s čím léčba začne.