ADHD a úzkost: jak léčit, když máte obě zároveň

Po nasazení stimulační medikace na ADHD se pozornost zlepšila, ale vnitřní neklid a starosti, které měla už předtím, se najednou zesílily. Tenhle scénář není vzácný — je to jeden z typických momentů, kdy vyjde najevo, že vedle ADHD je přítomná i úzkost, a že obě dohromady vyžadují jiný léčebný přístup, než by stačil na každou z nich zvlášť.

O tom, jak ADHD a úzkost od sebe rozeznat, jsme psali v samostatném článku o překryvu příznaků. Tenhle text jde dál — na to, co dělat, když je jasné, že přítomné jsou obě zároveň. Co o léčbě této kombinace říkají data, kdy může medikace na ADHD úzkost naopak zhoršit, a v jakém pořadí má smysl léčbu zvažovat.

Jak častá je tahle kombinace

Úzkost patří mezi vůbec nejčastější doprovodné poruchy u ADHD, u dětí i dospělých — v odborné literatuře se odhady souběžného výskytu pohybují ve vysokých desítkách procent, v závislosti na použité metodice. Není to okrajová kombinace, kterou by lékař řešil výjimečně — je to jeden z nejběžnějších obrazů, se kterým se v ambulanci setkává, a léčebné postupy by s tím měly počítat jako s pravidlem.

Co ukázala velká studie MTA o léčbě dětí s oběma diagnózami

Nejrozsáhlejší dosud provedená studie léčby dětského ADHD, americká studie MTA se 579 dětmi, přinesla zjištění, které je pro léčbu komorbidní úzkosti klíčové. U dětí s ADHD bez přítomné úzkosti fungovala nejlépe medikace, samotná nebo v kombinaci s behaviorální léčbou. U dětí, které měly ADHD spolu s úzkostnou poruchou, ale bez poruchy chování, ale bylo pozorováno, že reagovaly na behaviorální léčbu i na medikaci srovnatelně dobře^[1].

Tohle zjištění má konkrétní praktický dopad: u dětí s kombinací ADHD a úzkosti přestává platit automatický předpoklad, že medikace je jednoznačně nejúčinnější volba. Behaviorální léčba se tu stává skutečně rovnocennou alternativou, ne jen doplňkem k farmakoterapii — což u čisté ADHD bez komorbidní úzkosti stejná studie nepotvrdila.

Proč stimulanty u úzkosti nefungují jednoznačně

Stimulanty, nejčastěji předepisovaná skupina léků na ADHD, zvyšují dostupnost dopaminu a noradrenalinu v mozku, což zlepšuje pozornost a snižuje impulzivitu. U části lidí s komorbidní úzkostí ale tahle aktivace nervového systému může subjektivně zesílit pocit vnitřního neklidu, napětí nebo naopak odhalit úzkost, kterou předtím překrývaly příznaky ADHD. Nejde o pravidlo platné pro každého — řadě lidí s oběma diagnózami stimulanty naopak úzkost nepřímo zmírní tím, že sníží chaos a přetížení, které úzkost živí. Reakce je ale u této kombinace méně předvídatelná než u čisté ADHD, a proto vyžaduje pečlivější sledování po nasazení.

Nestimulační medikace, jako je atomoxetin, představuje u této kombinace často zvažovanou alternativu, protože nepůsobí stejným akutním aktivačním způsobem jako stimulanty. Volba mezi stimulační a nestimulační medikací by měla u komorbidní úzkosti vždy zohledňovat, jak citlivě daný člověk na aktivační účinky reaguje — což se často ukáže až po vyzkoušení, ne dopředu.

V jakém pořadí léčbu zvažovat

Neexistuje univerzální pravidlo, které by platilo pro každého, ale praxe se obvykle řídí tím, která z obou poruch aktuálně nejvíc omezuje fungování v běžném životě. Pokud úzkost výrazně převažuje a znemožňuje jakoukoliv soustředěnou práci na organizaci nebo pozornosti, dává smysl začít stabilizací úzkosti, než se přejde k medikaci na ADHD. Pokud naopak dominuje ADHD a úzkost je mírnější, zlepšení organizace a snížení chaosu prostřednictvím léčby ADHD může úzkost samo o sobě zmírnit.

V praxi řada lékařů volí postupné zavádění — nejdřív jeden zásah, sledování efektu na obě poruchy, a teprve poté případné přidání dalšího. Tenhle postup umožňuje rozeznat, co skutečně způsobilo jaké zlepšení nebo zhoršení, což by při současném zahájení obou léčeb najednou nebylo možné odlišit.

Role terapie, když jde o obě diagnózy

Kognitivně-behaviorální terapie patří u kombinace ADHD a úzkosti mezi nejlépe podložené nefarmakologické přístupy. Na rozdíl od terapie zaměřené jen na úzkost pracuje verze uzpůsobená pro ADHD i s praktickými strategiemi organizace a časového managementu — protože u této kombinace samotná úzkostná symptomatika často pramení právě z chaosu, zapomínání a opakovaného pocitu selhání, který neléčené ADHD přináší.

To znamená, že terapie zaměřená výhradně na úzkostné myšlenky bez práce s exekutivními funkcemi může u této kombinace narazit na strop — úzkost se může dočasně zmírnit, ale znovu narůstat, dokud zůstává nevyřešená příčina v podobě neregulovaného ADHD.

Časté otázky

Zdroje

• Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Kraemer, H. C., Lenora, N., Newcorn, J. H., Abikoff, H. B., et al. (2001). ADHD comorbidity findings from the MTA study: Comparing comorbid subgroups. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(2), 147–158.
• March, J. S., Swanson, J. M., Arnold, L. E., et al. (2000). Anxiety as a predictor and outcome variable in the Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA). Journal of Abnormal Child Psychology, 28(6), 527–541.

Pokud vás zajímá, jak se ADHD a úzkost od sebe navzájem odliší v příznacích, než přejdete k léčbě, přečtěte si ADHD nebo úzkost: překryv příznaků. Obecný přehled toho, jak komorbidita u ADHD funguje a co léčit první, najdete v článku Komorbidita: běžné doprovodné poruchy při ADHD.